Rabu, 11 November 2009

persalinan

suhan Persalinan Kala 1

Author: Rapani | Posted at: Senin, Oktober 12, 2009 | ASKEP MATERNITAS/KEBIDANAN



Kala 1 persalinan dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap. Fase kala 1 persalinan
1. fase laten
• dimulai dari awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm
• kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik
• tidak terlalu mules
2. fase aktif
• kontraksi di atas 3 kali dalam 10 menit
• lama kontraksi 40 detik atau lebih dan mules
• pembukaan dari 4 cm sampai lengkap(10cm)
• terdapat penurunan bagian terbawah janin

Persiapan
• ruang bersalin dan asuhan bayi baru lahir
• perlengkapan dan obat esensial
• rujukan (bila diperlukan)
• asuhan sayang ibu dalam kala 1
• upaya pencegahan infeksi yang diperlukan

Asuhan Sayang Ibu
• memberi dukungan emosional kepada ibu bahwa ibu harus bangga dan mensyukuri anugerah yang telah diberikan oleh Allah SWT dan optimis bahwa ibu bisa mendidik anak dengan baik
• mengatur posisi yang nyaman bagi ibu
• cukup asupan cairan dan nutrisi
• keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil
• penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai
Yang tidak dianjurkan

• kateterisasi rutin
• periksa dalam berulang kali (tanpa indikasi yang jelas)
• mengharuskan ibu pada posisi tertentu dan membatasi mobilisasi (pergerakan)
• memberikan informasi yang tidak akurat atau berlawanan dengan kenyatan

Mengosongkan kandung kemih
• memfasilitasi kemajuan persalinan
• memberi rasa nyaman bagi ibu
• mengurangi gangguan kontraksi
• mengurangi penyulit pada distosia bahu (bahu besar/lebar)
• bila dilakukan sendiri dapat mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritasi

Anamnesis/wawancara
• identifikasi klien (biodata)
• gravida (kehamilan), para (persalinan), abortus (keguguran), jumlan anak yang hidup
• HPHT (Hari Pertama Haid yang Terakhir)
• taksiran persalinan
• riwayat penyakit (sebelum dan selama kehamilan) termasuk alergi
• riwayat persalinan

Periksa abdomen
• tinggi fundus uteri (TFU)
• menentukan presentasi dan letak janin
• menentukan penurunan bagian terbawah janin
• memantau denyut jantung janin (DJJ)
• menilai kontraksi uterus

Periksa dalam (PD)
• tentukan konsistensi dan pendataran serviks (termasuk kondisi jalan lahir)
• mengukur besarnya pembukaan
• menilai selaput ketuban
• menentukan presentasi dan seberapa jauh bagian terbawah telah melalui jalan lahir
• menentukan denominator (petunjuk)

Riwayat yang harus diperhatikan
• pernah bedah sesar (sectio cesarea)
• riwayat perdarahan berulang
• prematuritas atau tidak cukup bulan
• ketuban pecah dini (ketuban pecah sebelum waktunya)
• pewarnaan mekonium cairan ketuban
• infeksi ante atau intrapartum
• hipertensi
• tinggi badan dibawah 140 (resiko panggul sempit)
• adanya gawat janin
• primipara dengan bagian terbawah masih tinggi
• malpresentasi atau malposisi
• tali pusat menumbung
• keadaan umum jelek atau syok
• inersia uteri atau fase laten memanjang
• partus lama

Partograf

Instrumen untuk memantau kemajuan persalinan, data untuk membuat keputusan klinik dan dokumentasi asuhan persalinan yang diberikan oleh seorang penolong persalinan.

2.1 Perubahan fisiologis dan psikologis pada kala I
2.1.1 Perubahan fisiologis pada persalinan

Sejumlah peruybahan fisiologis ang normal akan terjadi selama persalinan,hal ini bertujuan untuk mengetahui perubahan-perubahan yang dapat dilihat secara klinis bertujuan untuk dapat secara tepat dan cepat mengintreprestasikan tanda-tanda,gejala tertentu dan penemi\uan perubahan fisik dan laburatorium apakah normal apa tidak persalinan kala I.

a. Perubahan tekanan darah

Perubahan darah meningkat selama konstraksi uterus dengan kenaikan sistolik rata-rata sebesar 10-20mmHg dan kenaikan diastolik rata-rata 5-10 mmHg.diantara konstraksi-konstraksi uterus,tekanan darah akan turun seperti sebelum masuk persalinan dan akan naik lagi bila terjadi konstraksi. Arti penting dan kejadian ini adalah untuk memaatikan tekanan darah yang sesungguhnya,sehingga diperlukan pengukuran diantara konstraksi.jika seorang ibu dalam keadan yang sangat takut/khawatir,rasa takutnyalah yang menyebabakan kenaikan tekanan darah. Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan lainnya untuk mengesampingkan preeklamsia. Oleh karena itu diperlukan asuhan yang mendukung yang dapat menimbulkan ibu rileks/santai.
Posisi tidur telentang selama bersalin akan menyebabkan penekanan uterus terhadap pembuluh darah besar (aorta) yang akan menyebabkan sikulasi darah baik untuk ibu maupun janin akan terganggu,ibu dapat terjadi hipotensi dan janin dapat asfiksia.

b. Perubahan Metabolisme

Selama persalinan baik metabolisme karbohidrat aerobik maupun anaerobik akan naik secara perlahan. Kenaikan ini sebagian besar diakibatkan karena kecemasan serta kegiatan otot rangka tubuhKegiatan metabolisme yang meningkat tercermin dengan kenaikan suhu badan,denyut nadi,pernapasan,kardiak output dan kehilangan cairan.

c. Perubahan Suhu Badan

Suhu badan akan sedikit meningkat selama persalinan,suhu mencapai tertinggi selama persalinan dan segera setelah persalinan. Kenaikan ini dianggap normal asal tidak melebihi 0,5-1 derjat C. Suhu badan yang naik sedikit merupakan hal yang wajar,namun keadaan ini berlangsung lama,keadaan suhu ini mengindikasikan adanya dehidrasi. Parameter lainnya harus dilakukan antara lain selaput ketuban pecah atau belum,karena hal ini merupakan tanda infeksi.

d. Denyut Jantung

Penurunan yang menyolok selama acme konstraksi uterus tidak terjadi jika ibu berada dalam posisi miring bukan posisi terlentang. Denyut jantung diantara konstraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode persalinan atau belum masuk persalinan. Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan. Denyut jantung yang sedikit naik merupakan hal yang normal,meskipun normal perlu dikontrol secara periode untuk mengidentifikasi infeksi

e. Pernafasan

Kenaikan pernafasan dapat disebabkan karena adanya rasa nyeri,kekhawatiran serta penggunaan tehnik pernafasan yang tidak benar.

f. Perubahan renal

Polyuri sering terjadi selama persalinan,hal ini disebabkan oleh kardiak output yang meningkat serta glomelurus serta aliran plasma ke renal. Polyuri tidak begitu kelihatan dalam posisi terlentang,yang mempunyai efek mengurangi aliran urine selama persalinan.Protein dalam urine (+1) selama persalinan merupakan hal yang wajar,tetapi proteinuri (+2) merupakan hal yang tidak wajar,keadaan ini lebih sering pada ibu primipara,anemia,persalinan lama atau pada kasus pre ekslamsia.

g. Perubahan Gastoentestinal

Kemampuan pergerakan gastrik serta penyerapan makanan padat berkurang akan menyebabkan pencernaan hampir berhenti selama persalinan dan akan menyebaabkan konstipasi

h. Perubahan hmatologis

Haemoglobin akan meningkat 1,2gr/100ml selama persalinan dan kembali ketingkat pra persalinan pada hari pertama. Jumlah sel-sel darah putih meningkat secara progessif selama kala satu persalinan sebesar 5000s/d 15.000 WBC sampai dengan akhir pembukaan lengkap,hal ini tidak berindikasi adanya infeksi. Gula darah akan turun selama dan akan turun secara menyolok pada persalinan yang mengalami penyulit atau persalinan lama

i. Konstraksi Uterus

Konstraksi uters terjadi karena adanya rangsangan pada oto polos uterus dan penurunan hormon progesteron yang menyebabkan keluarnya hormon oksitosin.

j. Pembentukan segmen ata rahim dan segmen bawah rahim

Segmen Atas Rahim (SAR) terbentuk pada uterus bagian atas dengan sifat otot yang lebih tebal dan kontraktif,tredapat banyak otot sorong dan memanjang.Sar terbentuk dari fundus sampai ishimus uteri
Segmen Bawah rahim (SBR) terbentang di uterus bagian bawah antara ishimus dengan serviks dengan sifat otot yang tipis dan elastis,pada bagian ini banyak terdapat otot yang melingkar dan memanjang.

k. Perkembangan retraksi ring

Retraksi ring adalah batas pinggiran antara SAR dan SBR,dalam keadaan persalinan normal tidak tampak dan akan kelihatan pada persalinan obnormal,karena konstraksi uterus yang berlebihan,retraksi ring akan tampak sebagai garis atau batas yang menonjol di atas simpisis yang merupakan tanda dan ancaman ruptur uterus.

l. Penarikan serviks

Pada akhir kehamilan otot yang mengelilingi ostiun uteri internum (OUI) ditarik oleh SAR yang menyebabka serviks menjadi pendek dan menjadi bagian dari SBR. Bentuk serviks menghiang karena canalis servikalis membesar dan membentuk Ostium Uteri Eksterna (OUE) sebagai ujung dan bentuknya menjadi sempit.

m. Pembukaan ostium oteri interna dan ostiun oteri exsterna

Pembukaan serviks disebabbkan karena membesarnya OUE karena otot yang melingkar disekitar ostiun meregang untuk dapat dilewati kepala. Pembukaan uteri tidak saja terjadi karena penarikan SAR akan tetapi karena tekanan isi uterus yaitu kepala dan kantong amnion. Pada primigravida dimulai dari ostium uteri internum terbuka lebih dahulu baru ostium eksterna membuka pada saat persalinan trejadi. Sedangkan pada multi gravida ostium uteri internum dan eksternum membuka secara bersama-sama pada saat persalinan terjadi.

n. Show

Adalah pengeluaran dari vagina yang terdiri dan sedikit lendir yang bercampur darah,lendir ini berasal dari ekstruksi lendir yang menyumbat canalis servikalis sepanjang kehamilan,sedangkan darah berasal dari desidua vera yang lepas.

o. Tonjolan kantong ketuban

Tonjolan kantong ketuban ini disebabbkan oleh adanya regangan SBR yang menyebabkan terlepasnya selaput korion yang menempel pada uterus,dengan adanya tekanan maka akan terlihat kantong yang berisi caiaran yang menonjol ke ostium uteri internum yang terbuka. Cairan ini terbagi dua yaitu fore water dan hind water yang berfungsi melindungi selaput amnion agar tidak terlepa seluruhnya. Tekanan yang diarahkan ke cairan sama dengan tekana ke uterus sehingga akan timbul generasi floud presur.

p. Pemecahan kantong ketuban

Pada akhir kala satu bila pembukaan sudah lengkap dan tidak ada tahanan lagi,ditambah dengan konstraksi yang kuat serta desakan janin yang menyebabkan kantong ketuban pecah,diikuti dengan proses kelahiran bayi.


2.1.2 Perubahan Psikologis

Pada ibu hamil banyak terjadi perubahan,baik fisik maupun psikologis. Perubahan psikologis selama persalinan perlu diketahui oleh penolong persalinan dalam melaksanakan tugasnya sebagai pendamping atau penolong persalinan.

Perubahan psikologis pada kala satu

Beberapa keadan dapat terjadi pada ibu dalam persalinan,terutama pada ibu yang pertama kali melahirkan sebagai berikut:
a. perasaan tidak enak
b. takut dan ragu akan persalinan yang akan dihadapi
c. sering memikirkan antara lain apakah persalinan berjalan normal
d. menganggap persalinan sebagai percobaan
e. Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana dalam menolongnya
f. Apakah bayinya normal apa tidak
g. Apakah ia sanggup merawat bayinya
h. Ibu merasa cemas


2.2 Manajemen Kala I

Jika seorang ibu akan bersalin datang kepada keluarga maka, seorang bidan layaknya dapat menerima ibu dan keluarganya. Seringkali seorang petugas kesehatan terburu-baru dalam memberikan asuhan kepada wanita yang akan bersalalin. Hal ini akan mengakibatkan rasa takut dan kurang percaya dari pihak pasien dan keluarga terhadap bidan, terlebih bila dihadapkan dalam kondisi kegawatan
Setelah menerima ibu dan keluarga dengan baik, bidan kemudian melakukan pengkajian terhadap riwayat kesehatan dan melakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan:
• Apakah ibu sedang dalam persalinanI
• Ibu dan bayi dalam keadaan baik
• Apakah ada komplikasi/penyulit

Setelah itu layaknya seorang bidan melakukan diagnosis apakah ibu sudah masuk dalam persalinan yang sesungguhnya atau belum, kemudian menentukan apakah ibu membutuhkan intervensi darurat segera. Kemudian bidan membuat rencana asuhan. Dari rencana asuhan yang telah ditetapkan kemudian diaplikasikan dan pada akhirnya dievaluasi untuk dinilai keberhasilan atau tidak dari asuhan yang diberikan.

Langkah 1: Pengumpulan Data
• Riwayat Kesehatan
a. Meninjau kartu antenatal untuk:
Ø Usia kehamilan
Ø Masalah/komplikasi dengan kehamilan yang sekarang
Ø Riwayat kehamilan yang terdahulu
b. Menanyakan riwayat persalinan:
Ø Bagaimana perasaan ibu
Ø Berapa bulan kehamilan ibu sekarang?
Ø Kapan ibu mulai merasakan nyeri?

Ø Seberapa sering rasa nyeri terjadi? Dan berapa lama berlangsung?
Ø Seberapa kuat rasa nyeri tersebut?
Ø Apakah ibu memperhatikan adanya lendir darah?
Ø Apakah ibu mengalami perdarahan dari vagina?
Ø Apakah ibu melihat adanya aliran/semburan cairan?
Jika ya,kapan?Bagaimana warnanya? erapa banyak?
Ø Apakah bayi bergerak?
Ø Kapan terakhir ibu buang air besar? Kencing?
Ø Persalinan terdahulu: berapa lama berlangsung? Berat badan bayi?
• Pemeriksaan Fisik & Bayi
a. Melakukan pemeriksaan fisik
Ø Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Ø Edema/pembengkakan pada muka, jari, tangan, kaki dan pretibia tungkai bawah
Ø Warna pucat pada mulut dan konjungtiva
Ø Refleks-refleks
Ø Abdomen: luka bekas operasi, TFU, gerakan janin, kontraksi, pemeriksaan leopold’s, penurunan kepala janin
Ø DJJ
Ø Genital luar: luka, cairan, lendir darah, perdarahan, cairan ketuban
Ø Genital dalam: penipisan cerviks, dilatasi, penurunan kepala janin, membran/selaput ketuban

Langkah 2: Menilai dan Membuat Diagnosa
Dari temuan pada data diatas maka bidan dapat mengambil keputusan apakah ibu sudah masuk kedalam persalinan sesungguhnya atau belum, jika sudah masuk dalam persalinan yang sesungguhnya maka dalam kala berapa ibu sekarang
Asesmen pada persalinan sesungguhnya: Persalinan juga harus dicurigai pada ibu dengan umur kehamilan > 22 minggu usia kehamilan, dimana ibu merasa nyeri abdomen berulang dengan disertai cairan lendir yang mengdung darah atau “show”. Agar dapat mendiagnosa persalinan, bidan harus memastikan perubahan cerviks dan kontraksi yang cukup Bagaimana cara membedakan persalinan sesungguhnya dengan persalinan semu?

Langkah 3: Membuat Rencana Asuhan
Selama persalinan seorang bidan harus melakukan asesmen dan intervensi agar dapat:
• Memantau perubahan tubuh ibu untuk menentukan apakah persalinan dalam kemajuan yang normal
• Memeriksa perasaan ibu dan respon fisik terhadap persalinan
• Memeriksa bagaimana bayi bereaksi saat persalinan dan kelahiran
• Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia berperan serta aktif dalam menentukan asuhan
• Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan, menolong kelahiran dan memberikan asuhan pasca persalinan dini
• Mengenali masalah secepatnya dan mengambil keputusan serta tindakan yang tepat guna dan tepat waktu (efektif dan efisien)

Asesmen yang wajib/harus dimasukkan dalam rencana tindakan:
• Pemantauan terus menerus kemajuan persalinan menggunakan partograf
• Pemantauan terus-menerus TTV ibu
• Pemantauan terus menerus keadaan bayi
• Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu
• Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi
• Menganjurkan tindakan yang memberikan pada rasa nyaman
• Menganjurkan keluarga memberi dukungan

Tabel brikut menguraikan frekuensi minimal penilaian dan intervensi. Jika ibu menunjukkan tanda-tanda komplikasi atau gejala komplikasi atau perubahan kondisi, penilaian harus dilakukan lebih sering


Parameter

Frekuensi Pada fase Laten

Frekuensi Pada fase Aktif

Tekanan Darah

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Temperatur / Suhu

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Nadi

Setiap 30 menit

Setiap 30 menit

DJJ

Setiap 1 jam

Setiap 30 menit

Kontraksi

Setiap 1 jam

Setiap 30 menit

Perubahan cerviks

Setiap 4 jam

Setiap 2 – 4 jam

Penurunan bagian terendah janin

Setiap 4 jam

Setiap 2 – 4 jam


Pengurangan Rasa Sakit

Pemberian dukungan fisik, emosional dan psikologis selama persalinan akan dapat membantu mempercepat proses persalinan dan membantu ibu memperoleh kepuasan dalam melalui proses persalinan normal.
Metode mengurangi rasa nyeri yang dilakukan secara terus menerus dalam bentuk dukungan harus dipilih yang bersifat sederhana, biaya rendah, resiko renedah, membantu kemajuan persalinan, hasil kelahiran bertambah baik dan bersifat sayang ibu menurut Varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara:
• menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orang tua)
• pengaturan posisi :duduk atau setengah duduk, posisi merangkak, berjongkok atau berdiri, berbaring miring ke kiri
• relaksasi dan pernafasan
• istirahat dan privasi
• penjelasan mengenai proses/kemajuan/prosedur yang akan dilakukan
• asuhan diri
• sentuhan

Beberapa Teknik Dukungan Untuk Mengurangi Rasa Sakit
• kehadiran seorang pendamping yang terus menerus, sentuhan yang nyaman, dan dorongan dari orang yang memberikan support
• perubahan posisi dan pergerakan
• sentuhan dan massase
• counterpressure untuk mengurangi tegangan pada ligamen
• pijatan ganda pada pinggul
• penekanan pada lutut
• kompres hangat dan kompres dingin
• berendam
• pengeluaran suara
• visualisasi dan pemusatan perhatian (dengan berdoa)
• musik yang lembut dan menyenangkan ibu

Pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis ibu dan keluarga
a. mengatur posisi
Anjurkan ibu untuk mengatur posisi yang nyaman selama persalinan, anjurkan suami atau pendamping untuk membantu ibu mengatur posisi. ibu boleh berjalan, berdiri atau jongkok (membantu proses turunnya bagian terendah janin). berbaring miring (memberi rasa santai, memberi oksigenisasi yang baik ke janin, mencegah laserasi) atau merangkak(mempercepat rotasi kepala janin, peregangan minimal pada perineum, baik pada ibu yang mengeluh sakit punggung). posisi terlentang kurang dianjurkan karena dapat menyebabkan menurunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta berdampak pada terjadinya hipoksia janin.

b. Pemberian cairan dan nutrisi
Berikan ibu asupan makanan ringan dan minum aior sesering mungkin agar tidak terjadi dehidrasi. dehidrasi dapat memperlambat kontraksi/ kontraksi menjadi kurang efektik

Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK)
Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin setiap 2 jam sekali atau lebih sering atau jika kandung kemih penuh. anjurkan ibu untuk berkemih di kamar mandi, jangan dilakukan kateterisasi kecuali ibu tidak dapat berkemih secara normal. tindakan kateterisasi dapat menimbulkan rasa sakit dan menimbulkan resiko infeksi serta perlukaan pada kandung kemih. Kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan:
• memperlambat turunnya bagian terendah janin
• menimbulkan rasa tidak nyaman
• meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri
• mengganggu penatalaksanaan distosia bahu
• meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pascapersalinan

b. Buang Air Besar (BAB)
Anjurkan ibu untuk BAB jika perlu. jika ibu ingin merasakan BAB saat fase aktif harus dipastikan apakah yang dirasakan ibu bukan disebabkan oleh tekanan pada rektum, jika ibu belum siap melahirkan diperbolehkan BAB di kamar mandi
tindakan klisma tidak dianjurkan dilakukan secara rutin karena dapat meningkatkan jumlah feses yang keluar pada kala II dan dapat meningkatkan resiko infeksi.

Mencegah Infeksi

Menjaga lingkungan yang bersih sangat penting untuk mewujudkan kelahiran yang bersih dan aman bagi ibu dan bayi. kepatuhan dalam menjalankan praktek2 pencegahan infeksi yang baik juga akan melindungi penolong dan keluarga dari resiko infeksi
Anjurkan ibu untuk mandi dan mengenakan pakaian yang bersih sebelum persalinan. anjurkan pada keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kontak dengan ibu atau bayi baru lahir(BBL)
Gunakan alat2 steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT) dan sarung tangan pada saat diperlukan dalam melakukan pertolongan persalinan.


Kesimpulan
Pemberian dukungan fisik, emosional dan psikologis selama persalinan akan dapat membantu mempercepat proses persalinan dan membantu ibu memperoleh kepuasan dalam melalui proses persalinan normal.
Asesmen pada persalinan sesungguhnya: Persalinan juga harus dicurigai pada ibu dengan umur kehamilan > 22 minggu usia kehamilan, dimana ibu merasa nyeri abdomen berulang dengan disertai cairan lendir yang mengdung darah atau “show”. Agar dapat mendiagnosa persalinan, bidan harus memastikan perubahan cerviks dan kontraksi yang cukup.




DAFTAR PUSTAKA

Chapman, Vicky. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. 2003. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Chapman, Vicky. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala 1. 2003. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

TANDA BAHAYA KALA I

Oktober 7, 2009, 4:57 am
Diarsipkan di bawah: ASKEB II

Tanda Bahaya Kala I dan Manajemennya

A. Kala I

Persalinan adalah proses dimana bayi. Plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. Bersalin dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai bila terdapat :

Penipisan dan pembukaan serviks

Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks

Keluar lendir darah.

Persalinan ini terdiri dari kala I, II, III dan IV.

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm) kala ini terjadi dari 2 fase yaitu :

1) Fase laten

- Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.

- Pembukaan serviks kurang dari 4 cm.

- Berlangsung selama + 8 jam dan sangat lambat.

2) Fase aktif

Dibagi dalam 3 fase :

a. Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan yang kurang dari 4 cm tadi berubah menjadi 4 cm.

b. Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

c. Fase deselarasi : pembukaan lambat karena dalam 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Pada fase aktif frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi adekuat atau memadai jika terjadi 3x atau lebih per 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih serta terjadi penurunan terbawah janin).

B. Tanda bahaya kala I dan manajemennya

Tabel 2.1. Indikasi-indikasi untuk tindakan dan / atau rujukan segera

selama kala I persalinan.

Temuan-temuan anamnesis dan/atau pemeriksaan

Rencana untuk asuhan atau perawatan

Riwayat bedah sesar

1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk melakukan bedah sesar.

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berilah dukungan dan semangat.

Perdarahan pervaginam selain dari lendir bercampur darah (show)

Jangan melakukan pemeriksaan dalam

1. Baringkan ibu ke sisi kiri

2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan ringer loktat atau cairan garam fisiologis (NS)

3. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah sesar.

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Kurang dari 37 minggu (persalinan kurang bulan)

1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL.

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

Ketuban pecah disertai dengan keluarnya mekonium kental

1. Baringkan ibu ke sisi kiri

2. Dengarkan DJJ

3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan untuk melakukan bedah sesar.

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter penghisap lendir delle dan handuk/kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi kalau ibu melahirkan di jalan.

Ketuban pecah bercampur dengan sedikit mekonium disertai tanda-tanda gawat janin

1. Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda gawat janin laksanakan asuhan yang sesuai (lihat di bawah)

Ketuban telah pecah (lebih dari 24 jam) atau ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)

1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan melakukan asuhan kegawat daruratan obstetric.

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

Tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi :

- Temperatur tubuh

- Menggigil

- Nyeri abdomen

- Cairan ketuban yang berbau

1. Baringkan ibu miring kekiri

2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan ringer loktat atau cairan garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 ml/jam.

3. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah sesar.

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

Tekanan darah lebih dari 160/ 110 dan/atau terdapat protein dalam urine (preeklamsia berat)

1. Baringkan ibu miring kekiri

2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan ringer loktat atau cairan garam fisiologis (NS)

3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 g MgSO4 20% IV selama 20 menit.

4. Suntikan 10 g MgSO4 50% 15 g IM pada bokong kiri dan kanan.

5. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kapabilitas asuhan kegawat daruratan obstetric dan BBL.

6. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

Tinggi fundus 40 cm atau lebih (makrosomia, polihidramniofis, kehamilan ganda

1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah sesar.

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan semangat dan dukungan.

Alasan :

Jika diagnosisnya adalah polihidramnion, mungkin ada masalah-masalah dengan janinnya. Dengan adanya makrosomia risiko distosia bahu dan perdarahan pasca persalinan atau lebih besar.

DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali/menit pada 2 x penilaian dengan jarak 5 menit (gawat janin)

1. Baringkan ibu miring ke kiri, dan anjurkan untuk bernapas secara teratur.

2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan renger laktat atau cairan garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 ml/jam.

3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawat daruratan obstetri dan BBL.

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan dan semangat.

Primipara dalam persalinan fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5

1. Baringkan ibu miring ke kiri

2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan pembedahan bedah sesar

3. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan dan semangat.

Presentasi bukan belakang kepala (sungsang, letak lintang, dll)

1. Baringkan ibu miring ke kiri.

2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawat daruratan obstetri dan BBL.

3. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan dan semangat.

Presentasi ganda (majemuk) (adanya bagian janin, seperti misalnya lengan atau tangan, bersamaan dengan presentasi belakang kepala)

1. Baringkan ibu dengan posisi lutut menempel ke dada atau miring ke kiri.

2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawat daruratan obstetri dan BBL.

3. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan dan semangat.

Tali pusat menumbung (jika tali pusat masih berdenyut)

1. Gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat, letakan satu tangan divagina dan jauhkan kepala janin dari tali pusat janin. Gunakan tangan yang lain pada abdomen untuk membantu menggeser bayi dan menolong bagian terbawah bayi tidak menekan tali pusatnya. (keluarga mungkin dapat membantu).

2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawat daruratan obstetric dan BBL.

3. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan semangat serta dukungan

ATAU

1. Minta ibu untuk melakukan posisi bersujud dimana posisi bokong tinggi melebih kepala ibu, hingga tiba ke tempat rujukan.

2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL.

3. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan semangat serta dukungan.

Tanda-tanda gejala syok :

  • Nadi cepat, lemah (lebih dari 110 kali/menit)
  • Tekanan darahnya rendah (sistolik kurang dari 90 mm Hg
  • Pucat
  • Berkeringat atau kulit lembab, dingin.
  • Napas cepat (lebih dari 30 x/menit)
  • Cemas, bingung atau tidak sadar
  • Produksi urin sedikit (kurang dari 30 ml/jam)

1. Baringkan ibu miring ke kiri

2. Jika mungkin naikkan kedua kaki ibu untuk meningkatkan aliran darah ke jantung.

3. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau cairan garam fisiologis (NS), infuskan 1 liter dalam waktu 15 – 20 menit, jika mungkin infuskan 2 liter dalam waktu 1 jam pertama, kemudian turunkan tetesan menjadi 125 m/jam.

4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawat daruratan obstetri dan BBL.

5. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan dan semangat.

Tanda-tanda gejala persalinan dengan fase laten yang memanjang.

  • Pembukaan serviks kurang dari 4 cm setelah 8 jam.
  • Kontraksi teratur lebih dari 2 dalam 10 menit)

1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kapasitas kegawatdaruratan obstetri dan BBL.

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

Tanda dan gejala belum inpartu

  • Kurang dari 2 kontraksi dalam 10 menit, berlangsung kurang dari 20 detik
  • Tidak ada perubahan serviks dalam waktu 1 – 2 jam.

1. Anjurkan ibu untuk minum dan makan.

2. Anjurkan ibu untuk bergerak bebas dan leluasa.

3. Jika kontraksi berhenti dan/atau tidak ada perubahan serviks, evaluasi djj, jika tidak ada tanda-tanda kegawatan pada ibu dan janin. Persilahkan ibu pulang dengan nasehat untuk :

  • Menjaga cukup makan dan minum
  • Datang untuk mendapatkan asuhan jika terjadi peningkatan frekuensi dan lama kontraksi.

Tanda dan gejala partus lama

  • Pembukaan serviks mengarah kesebelah kanan garis waspada (partograp)
  • Pembukaan serviks kurang dari 1 cm perjam
  • Kurang dari 2 kontraksi dalam waktu 10 menit, masing-masing berlangsung kurang dari 40 detik.

1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL.

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan semangat serta dukungan.

2.2. Pendokumentasian Kala I

2.2.1. Hal-hal yang perlu di dokumentasikan

Pendokumentasian dapat dilakukan dengan menggunakan hasil temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

A. Anamnesis

1. Nama, umur dan alamat

2. Gravida dan para

3. HPHT

4. Tapsiran persalinan

5. Alergi obat-obatan

6. Riwayat kehamilan, sekarang dan sebelumnya

7. Riwayat medis lainnya.

8. Masalah medis saat ini, dll.

B. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan abdomen

- Menentukan TFU

- Memantau kontraksi uterus

- Memantau DJJ

- Memantau presentasi

- Memantau penurunan bagian terbawah janin

2. Pemeriksaan dalam

- Menilai cairan vagina

- Memeriksa genetalia externa

- Menilai penurunan janin

- Menilai penyusupan tulang kepala

- Menilai kepala janin apakah sesuai dengan diameter jalan lahir

- Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ada perdarahan pervaginam.

2.2.2. Format pendokumentasian kala I

Digunakan SOAP untuk mendokumentasikannya.

S : Subjektif

Menggambarkan hasil pendokumentasian anamnesis.

O : Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I varney.

A : Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data objektif dalam identifikasi yang meliputi :

1. Diagnosa atau masalah

2. Antisipasi diagnosa atau masalah potensial

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi, kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah II, III dan IV varney.

P : Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan pelaksanaan tindakan dan evaluasi berdasarkan assessment sebagai langkah V, VI dan VII varney.

skip to main | skip to sidebar

Info Bidan

blog berisi tentang kebidanan, terutama bagi calon bidan. semoga bermanfaat

Selasa, 17 Maret 2009

KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN

Pokok Bahasan : Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester III
Sub Pokok Bahasan : I. Kehamilan dengan Hipertensi
1.1. Hipertensi Essensial
1.2. Hipertensi karena Kehamilan
1.3. Pre Eklampsia
1.4. Eklampsia
II. Perdarahan Antepartum
1.1 Solusio Plasenta
1.2 Plasenta Previa
1.3 Insersio Velamentosa
1.4 Ruptura Sinus Marginalis
1.5 Plasenta Sirkumvalata

Referensi :
1. Hanifa, dkk. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP.
2. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.
3. Saefuddin, A.B. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : YSB – SP.
4. Saefuddin, A.B. 2002. Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YSB – SP.


URAIAN MATERI

I.
Kehamilan dengan Hipertensi
1.1. Hipertensi Essensial
Merupakan penyakit hipertensi yang mungkin disebabkan oleh faktor heiditer serta dipengaruhi oleh faktor emosi dan lingkungan. Wanita hamil dengan hipertensi tidak menunjukkan gejala-gejala lain kecuali hipertensi. Terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu.
Hipertensi Essensial terbagi 2 yaitu :
a. Hipertensi Essensial ringan (tekanan darah antara 140/90 mmHg dan 150/95 mmHg)
b. Hipertensi Essensial berat (tekanan darah > 150/95 mmHg)
Yang paling banyak ditemui adalah Hipertensi essensial ringan..
Hipertensi jarang berubah menjadi ganas secara mendadak hingga mencapai sistolik 200 mmHg atau lebih. Gejala-gejala seperti kelainan jantung, arteriosklerosis, perdarahan otak dan penyakit ginjal baru muncul setelah dalam waktu lama dan penyakit terus berlanjut.
Kehamilan dengan Hipertensi essensial akan berlangsung normal sampai aterm. Pada kehaamilan setelah 30 minggu, 30 % dari wanita hamil akan menunjukkan kenaikan tekanan darahnya namun tanpa gejala.
Kira-kira 20 % dari wanita hamil akan menunjukkan tekanan darah yang mencolok, bisa disertai proteinuria dan edema (pre eklampsia tidak murni) dengan keluhan : sakit kepala, nyeri epigastrium, oyong, mual, muntah dan gangguan penglihatan (visus).
Hipertensi Essensial dijumpai pada 1 - 3 % dari seluruh kehamilan. Hipertensi ini lebih sering dijumpai pada multipara berusia lanjut dan kira-kira 20 % dari kasus Toksemia gravidarum.

Penatalaksanaan dalam Kehamilan :
1. Anjurkan untuk mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur, jika perlu konsultasikan ke ahli.
2. Anjurkan untuk cukup istirahat, menjauhi emosi dan jangan bekerja terlalu berat,
3. Cegah penambahan berat badanyang agresif. Anjurkan untuk diit tinggi protein, rendah hidrat arang, rendah lemak dan rendah garam
4. Awasi keadaan janin, dengan pemeriksaan seperti biasanya. Dapat juga dilakukan pemeriksaan monitor janin lainnya seperti elektrokardiografi fetal, ukuran biperietal (USG), penentuan kadar estriol, amnioskopi, pH darah janin dan lain-lain
5. Obat-obat yang diberikan :
- Anti-hipertensif : Serpasil, Katapres, Minipres, dll.
- Obat penenang : Fenobarbital, Valium, Frisium ativan, dll.
6. Pertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan baik yang muda maupun yang sudah cukup bulan jika ada tanda-tanda hipertensi ganas (Tekanan darah 200/120 mmHg atau pre-eklampsia berat), apalagi jika janin telah meninggal intra uterine. Tetapi keputusan untuk pengakhiran kehamilan tersebut sebaiknya dirundingkan dulu antar disiplin (seperti ahli penyakit dalam) dalam mempertimbangkan apakah terdapat ancaman bagi jiwa wanita tersebut.

Prognosis
Ibu : kurang baik, biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, payah jantung, dan uremia.
Janin : kurang baik karena adanya insufisiensi plasenta, solusio plasenta, janin tumbuh kurang sempurna; prematuritas dan dismaturitas. Angka kematian bayi 20 %.

1.2. Hipertensi karena Kehamilan

Yang dimaksud dengan hipertensi karena kehamilan adalh hipertensi yang terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan atau dalam 48 jam pasca salin. Lebih sering terjadi pada primigravida. Patologi telah terjadi akibat implantasi sehingga timbul iskemia plasenta yang diikuti sindrom inflamasi.
Risiko meningkat pada :
- massa plasenta besar (pada gemelli, penyakit trofoblast)
- diabetes melitus
- isoimunisasi rhesus
- faktor herediter
- masalah vaskuler

Hipertensi karena kehamilan :
- hipertensi tanpa protein atau edema
- pre-eklampsia ringan (PER)
- pre-eklampsia berat (PEB)
- Eklampsia
Hipertensi karena kehamilan dan PER sering ditemukan tanpa gejala, kecuali meningkatnya tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Terdapatnya proteinuria mengubah diagnosis hipertensi dalam kehamilan menjadi pre-eklampsia.

Penanganan :
Hipertensi karena kehamilan tanpa proteinuria :
Jika kehamilan <> 37 minggu, pertimbangkan terminasi :
- Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 ml dekstrose IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin
- Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley atau terminasi dengan seksio sesarea.


1.4. Eklampsia
Eklampsia dalam bahasa Yunani berarti “Halilintar” karena serangan kejang-kejang timbul tiba-tiba seperti petir. Pada ibu penderita PEB, risiko menjadi eklampsia sangat besar dan dapat diikuti dengan koma.
Gejala gejala Eklampsia
Biasanya didahului oleh gejala dan tanda pre-eklampsia berat. Serangan eklampsia dibagi dalam 4 tingakat :
(1) Stadium Invasi (awal atau aurora)
Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar, kepala dipalingkan ke kanan atau kiri. Stadium ini berlangsung kira-kira 30 detik.
(2) Stadium Kejang Tonik
Seluruh otot badan jadi kaku, wajah kaku, tangan menggemgam dan kaki membengkok ke dalam; pernafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20 - 30 detik.
(3) Stadium Kejang Klonik
Semua otot berkontraksi berulang-ulang dalam waktu yang cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1 - 2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.
(4) Stadium Koma
Lamanya ketidajsadaran (koma) ini berlangsung selama beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya ibu tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik sampai 40 0C.

Komplikasi
- Lidah tergigit
- Terjadi perlukan dan fraktur
- Gangguan pernafasan
- Perdarahan otak
- Solusio plasenta
- Merangsang persalinan

Prognosis
Ibu : angka kematian sekitar 9,8 – 25,5 % untuk negara berkembang.
Biasanya disebabkan oleh : perdarahan otak, kegagalan jantung paru, kegagalan ginjal, infeksi, kegagalan hepar, dll.
Bayi : angka kematian di negara berkembang berkisar antara 42,2 – 50 %. Terutama dikarenakan hipoksia intrauterin dan prematuritas.

Kriteria Eden
Adalah kriteria untuk menentukan prognosis eklampsia yang terdiri dari :
(1) Koma yang lama (prolonged coma),
(2) Frekuensi nadi di atas 120 kali permenit,
(3) Suhu 103 0F atau 39,4 0C atau lebih,
(4) Tekanan darah lebih dari 200 mmHg,
(5) Konvulsi lebih dari 10 kali,
(6) Proteinuria 10 gr atau lebih,
(7) Tidak ada edema, edema menghilang.

Eklampsia ringan jika tidak ada atau hanya 1 kriteria yang timbul.
Eklampsia berat dan prognosis lebih jelek jika dijumpai 2 atau lebih kriteria.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan eklampsia sama dengan PEB. Dengan tujuan utama menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.
Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dn tanda eklampsia seperti hiperrefleksia dan gangguan penglihatanan sering tidak sahih.

Penanganan Kejang
- Beri obat antikonvulsan (lihat pada keterangan)
- Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker dan balon, oksigen)
- Beri oksigen 4 - 6 liter per menit
- Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan didikat terlalu keras
- Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasi
- Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu.

Penanganan Umum
- Jika tekanan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi (lihat pada keterangan) sampai tekanan diastolik di antara 90 – 100 mmHg
- Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau lebih besar)
- Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan
- Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria
- Jika jumlah urine kurang dari 30 ml per jam :
a. Hentikan Magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan I.V. (NaCl 0.9 % atau Ringer Laktat) pada kecepatan 1 liter per jam
b. Pantau kemungkinan edema paru
- Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
- Observasi tanda-tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap jam
- Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru
- Krepitasi merupakan tanda edema paru. Hentikan pemberian cairan I.V. dan berikan diuretik misalnya furosemid 40 mg I.V. sekali saja jika ada edema paru
- Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test). Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.


Keterangan :
Antikonvulsan
Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada PEB dan Eklampsia.
Cara Pemberian :
1. Dosis Awal
- MgSO4 4 g I.V. sebagai larutan 20 % selama 5 menit
- Diikuti dengan MgSO4 (50 %) 5 g I.M. dengan 1 ml lignokain 2 % (dalam semprit yang sama)
- Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4.
2. Dosis Pemeliharaan
- MgSO4 (50 %) 5 g + lignokain 2 % 1 ml I.M. setiap 4 jam
- Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir
3. Sebelum pemberian MgSO4 periksa :
- Frekuensi pernafasan minimal 16/menit
- Refleks patella (+)
- Urine minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
4. Stop pemberian MgSO4 jika :
- Frekuensi pernafasan <> 30 mg/jam
- Jangan berikan > 100 mg/24 jam


Pemberian melalui Rektum :
- Jika pemberian I.V. tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per rektal, dengan dosis awal 20 mg dalam samprit 10 ml
- Jika masih terjadi kejang, beri tambahan 10 mg/jam
- Dapat pula diberikan melalui kateter urin yang dimasukan ke dalam rektum.

Catatan :
Diazepam hanya dipakai jika MgSO4 tidak tersedia.

Anti Hipertensi
Jika tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih, berikan obat antihipertensi.
Tujuannya adalah untuk mempertahankan tekanan diastolik diantara 90 – 100 mmHg dan mencegah perdarahan serebral.
Obat pilihan adalah hidralazin.
(a) Berikan hidralazin 5 mg I.V. pelan-pelan stiap 5 menit sampai tekanan darah turun. Ulang setiap jam jika perlu atau berikan hidralazin 12,5 mg I.M. setiap 2 jam
(b) Jika hidralazin tidak tersedia, berikan :
- labetolol 10 mg I.V. :
i. Jika respons tidak baik (tekanan diastolik tetap > 110 mmHg), berikan labetolol 20 mg I.V.
ii. Naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg jika respons tidak baik sesudah 10 menit
- Berikan nifedipin 5 mg sublingual. Jika tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5 mg sublingual
- Metildopa 3 x 250 – 500 mg/hari

II. Perdarahan Antepartum

Pendarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.
Klasifikasi
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
1. Kelainan plasenta meliputi :
(a) Plasenta previa
(b) Solusio plasenta (abruptio plasenta)
(c) Pendarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti :
- Insersio Velamentosa
- Ruptura Sinus Marginalis
- Plasenta Sirkumvalata
2. Bukan dari kelainan plasenta, biasnya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio, polip, varises yang pecah) dan trauma.



Tabel 1. Diagnosis Perdarahan Antepartum
Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis
- Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu
- Darah segar atau kehitaman dengan bekuan
- Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks atau koitus Grande Multipara - Syok
- Perdarahan setelah koitus
- Tidak ada kontraksi uterus
- Bagian terendah janin tidak masuk pintu atas panggul
- Kondisi janin normal atau terjadi gawat janin Plasenta Previa
- Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap
- Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru
- Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan berwarna merah segar - Hipertensi
- Versi luar
- Trauma abdomen
- Polihiramnion
- Gemelli
- Defisiensi gizi - Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi)
- Anemia berat
- Melemah atau hilangnya gerak janin
- Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin
- Uterus tegang dan nyeri Solusio Plasenta
- Perdarahan intraabdominal dan atau vaginal
- Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi reganagan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak khas) - Riwayat seksio sesarea
- Partus lama atau kasep
- Disproporsi kepala / fetopelvik
- Kelainan letak/presentasi
- Persalinan traumatik - Syok atau takhikardia
- Adanya cairan bebas intraadominal
- Hilangnya gerak dan denyut jantung janin
- Bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas
- Nyeri raba/tekan dinding perut dan bagian-bagian janin mudah dipalpasi Ruptura uteri
- Perdarahan berwarna merah segar
- Uji pembekuan darah tidak menunjukkan adanya bekuan darah setelah 7 menit
- Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah - Solusio plasenta
- Janin mati dalam rahim
- Eklampsia
- Emboli air ketuban - Perdarahan gusi
- Gambaran memar bawah kulit
- Perdarahan dari tempat suntikan dan jarum infus Gangguan pembekuan darah

1.1. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan laahir (ostium uteri internal).
Normalnya, plasenta berimplantasi di bagian uterus, yaitu pada bagian dalam belakang (60 %) depan (40 %).
Klasifikasi :
Belum ada kesepakatan dari para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Dikarenakan pembagian tidak didasrkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya : pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis.
Klasifikasinya adalah sebagai berikut :
(1) Plasenta letak rendah (Low-lying plasenta) : tepi plasenta berada 3 – 4 cm
(2) Plasenta Previa parsial : sebagian ostium ditutupi plasenta
(3) Plasenta Previa Totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta














Gambar 1. Implantasi Plasenta pada atau di dekat serviks

Faktor-faktor Etiologi
1. Umur dan paritas
- Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah 25 tahun
- Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
- Di Indonesia menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil, hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda di mana endometrium masih belum matang (inferior)
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta
4. Korpus luteum bereaksi lambat, di mana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6. Kadang-kadang pada malnutrisi

Diagnosis
Dapat ditegakkan dengan adanya beberapa gejala klinis :
1. Anamnesis
- Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit adalah perdarahan pada kehamilan setyelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
- Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent)
Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apa pun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.
Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas dan adanya darah-darah beku (stolsel).
2. Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah beku dan sebagainya.
- Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis
3. Palpasi abdomen
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
- Sering dijumpai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atau panggul
- Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
4. Pemeriksaan inspekulo
Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain.

Penanganan :
- Perbaiki kekurangan cairan atau darah dengan memberikan infus cairan I.V. (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat)
- Lakukan penilaian jumlah perdarahan :
(a) Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuritas
(b) Jika perdarahan sedikit dan berhenti dan fetus hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak

Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara noninvasif.
- Syarat Terapi Ekspektatif :
(a) Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
(b) Belum ada tanda inpartu
(c) Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hemoglobin dalam batas normal)
(d) Janin masih hidup
- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin
- Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau Ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan
- Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan
- Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan



Konfirmasi Diagnosis
Ultrasonografi
- Pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium. Jika diagnosis plasenta previa telah ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan
- Jika pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan kurang dari 37 minggu lakukan penanganan plasenta previa sampai kehamilan 37 minggu.

Pemeriksaan dalam di Meja Operasi
(a) Jika USG tidak tersedia dan usia kehamilan ≥ 37 minggu, diagnosis definitif plasenta previa dilakukan dengan melakukan PDMO (Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) dengan cara melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan serviks. Untuk tindakan ini diperlukan :
- infus terpasang dan tersedia darah
- dilakukan di ruang operasi dengan tim operasi yang telah siap
- periksa servikas dengan menggunakan spekulum yang telah didisinfeksi tingkat tinggi
(b) Jika telah terjadi pembukaan serviks dan tampak jaringan plasenta, diagnosis pasti plasenta previa, rencanakan terminasi persalinan
(c) Jika belum ada pembukaan serviks dan :
- Jika teraba jaringan lunak pada serviks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
- Jika teraba selapu dan bagian janin di daerah tengah dan tepi, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan persalinan dengan induksi.
(d) Jika masih terdapat keraguan diagnosis, lakukan pemeriksaan digital dengan hati-hati :
- teraba jaringan lunak pada forniks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
- teraba kepala janin yang keras, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan persalinan dengan induksi.
Catatan :
Tindakan ini tidak dianjurkan pada kondisi perdarahan banyak dan ibu dengan anemia berat.

Terapi Aktif
Rencanakan terminasi kehamilan jika :
- Janun matur
- Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
- Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin

1.2. Solusio Plasenta
Istilah lain dari Solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage, dan prematur separation of the normally implanted placenta.
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.
Klasifikasi
Menurut derajat lepasnya plasenta :
(1) Solusio plasenta parsialis
Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya.
(2) Solusio plasenta totalis (komplit)
Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya
(3) Kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam, disebut prolapsus plasenta.
Ada yang membagi menurut tingkat gejala klinik menjadi ringan, sedang dan berat.
Ada yang membagi menurut penyebabnya :
(1) Non Toksik
Biasanya ringan dan terjadinya sewaktu partus
(2) Toksik
Lebih parah, terjadinya biasanya pada kehamilan trimester ketiga, dan disertai kelainan-kelainan organik.

Etiologi
Sebab yang jelas terjadinya Solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori :
Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul di belakang plasenta disebut hematoma retroplasenter.

Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain :
(1) Faktor vaskuler (80 – 90 %) yaitu toksemia gravidarum, glomerulonefritis kronika, dan hipertensi esensial.
Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.
(2) Faktor trauma:
- Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau pertolongan persalinan.
(3) Faktor paritas
Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta 45 multi dan 18 primi.
(4) Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior dll.
(5) Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dll.

Frekuensi
Makin lanjut umur, makin besar kemungkinan terjadinya Solusio plasenta, karena pada umur lanjut kemungkinan mendapat arteriosklerosis lebih besar.


Diagnosis dan Gejala Klinis
Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan krater.
Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :
(1) Anamnesis
- Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut; kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, di mana plasenta terlepas.
- Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-reccurent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah
- Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi)
- Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis, tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar
- Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain
(1) Inspeksi
- Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan
- Pucat, sianosis, keringat dingin
- Kelihatan darah keluar pervaginam
(3) Palpasi
- Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan
- Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his
- Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas
- Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus tegang)
(4) Auskultasi
Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilag bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.
(5) Pemeriksaan dalam
- Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup
- Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun di luar his
- Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya. Plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan denagn plasenta previa.
(6) Pemeriksaan umum
- Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok
- Nadi cepat, kecil dan filiformis
(7) Pemeriksaan laboratorium
- Urin
Albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.
- Darah
Hb menurun (anemi), periksa golongan darah , kalau bisa cross match test. Karena pada Solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex) dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg %).
(8) Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.













Gambar 2. Jenis Solusio plasenta (a) Solusio plasenta parsialis (b) Solusio plasenta totalis

Skema :
No Klinis Solusio Plasenta Plasenta Previa Ruptura Uteri
1 Terjadinya Sewaktu hamil dan in-partu Sewaktu hamil In partu
2 Cara mulainya Tiba-tiba Perlahan-lahan Dimulai RUM
3 Perdarahan Non-reccurent Reccurent Bergantung pada pembuluh darah yang pecah
4 Warna darah Darah tua + darah beku Darah baru Darah baru
5 Anemia Tak sebanding dengan darah yang keluar Sesuai dengan darah yang keluar Perdarahan keluar dan di dalam
6 Toksemia gravidarum Bisa ada (-) (-)
7 Nyeri perut Ada Tidak ada + di SBR
8 Palpasi Uteri in-bois bagian-bagian anak sulit diraba Biasa dan floating Defans muskuler, meteoritis
9 His Kuat Biasa Hilang
10 DJJ (-) (+) (-)
11 Periksa dalam Ketuban tegang, menonjol Jar. Plasenta Robekan
12 Plasenta Tipis kreater cekung Ketuban robek pada pinggir biasa
Perdarahan pada Solusio Plasenta
Perdarahan pada solusio plasenta bisa mengakibatkan darah hanya ada di belakang plasenta (hematoma retroplasenter); darah tinggal saja di dalam rahim (internal haemorrhage = concealed haemorrhage); masuk merembes ke dalam amnion; atau keluar melaului vagina (antara selaput ketuban degan dinding uterus) yang disebut external haemorrhage (revealed haemorrhage).
Jika solusio plasenta lebih berat dapat terjadi couvelair uterus (apopleksi uteroplasenter). Dalam hal ini darah merembes memasuki otot-otot rahim sampai ke bawah serosa, bahkan kadang-kadang sampai ke ligamen latum dan melaului tuba masuk ke rongga panggul. Uterus kelihatan lebih besar, dinding uterus penuh dengan bintik-bintik merah hematom dari kecil sampai besar.
Ada 2 bentuk Couvelair Uterus yaitu :
(1) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus baik
(2) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus jelek, sehingga terjadi perdarahan postpartum.
Couvelair uterus terjadi karena berbagai teori, antara lain vasospasme, perubahan-perubahan toksik, adanya hematoma retroplasenter yang hebat, uterus yang terlalu regang atau a/hipofibrinogenemia.
Hal-hal tersebut menyebabkan peembuluh darah dinding uterus pecah.

Diagnosis Banding
- Solusio plasenta
- Plasenta previa
- Ruptura uteri

Komplikasi
(a) Langsung (immediate)
- Perdarahan
- Infeksi
- Emboli dan syok obstetrik
(a) Komlikasi tidak langsung (delayed)
- Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum
- A/hipo-fibrinogenemia dengan perdarahan postpartum
- Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia
- Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain

Prognosis
(1) Terhadap ibu
Mortalitas menurut kepustakaan 5 – 10 %, sedangkan R.S Pirngadi Medan dilaporkan 6,7 %.
Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi
(2) Terhadap anak
Mortalitas anak tinggi, menurut kepustakaan 70 – 80 %, Sedangkan di R.S. Pirngadi Medan dilaporkan mortalitas anak 77,7 %.
Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100 %. Selain itu juga tergantung dari prematuritas dan tindakan persalinan.
(3) Terhadap kehamilan berikutnya
Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada hamil berikutnya sering terjadi solusio plasenta yang lebih hebat dengan partus prematurus/immaturus.

Terapi
- Lakukan uji pembekuan darah. Kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukkan adanya koagulopati.
- Transfusi darah segar
- Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi), lakukan persalinan segera, jika :
(a) pembukaan serviks lengkap, persalinan dengan ekstraksi vakum
(b) Pembukaan serviks belum lengkap, persalinan dengan seksio sesarea
Catatan :
Pada setiap kasus Solusio plasenta, waspadalah terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar